Archiv

Hier finden Sie alle Fälle des Monats aus dem Netzwerk CIRS Berlin. Per Mausklick auf den Titel kommen Sie zu dem PDF des Berichts.

Jahre

2024

2023

2022

2021

2020

2019

2018

2017

2013 bis 2016

2009 bis 2012

2024

Patient unter falschem Namen aufgenommen	November
Übernahme der Medikation aufgrund unklarer Indikationslage	Oktober
Missverständnis bei telefonischer Ankündigung	September
Falsche Leiche mitgenommen	August
Unübersichtliche Medikationsdokumentation im KIS	Juli
Schwangerschaft nicht erfragt	Juni
Epileptischer Anfall nach Unterdosierung	Mai
Vergessene Entblockung einer Trachealkanüle	April
Doppeldokumentation der Diabeteskurven	März
Schmerzmittelpumpe an peripheren Zugang angeschlossen	Februar
Wie heißt der Patient?	Januar

2023

Nachblutung bei einer Wöchnerin	Dezember
Latexallergie nicht weiterkommuniziert	November
Beinahe-Verwechslung von Spritzen (Ephedrin - Epinephrin)	Oktober
Medikation - Dokumentation vs. Realität	September
Verzögerte Therapieeinleitung	August
Ohne Hochdruck am Beatmungsbeutel	Juli
Metamizol und Piritramid in der gleichen Infusion	Juni
Vorbereitung der Schmerzmedikation	Mai
Laufrate am Perfusor falsch eingestellt	April
Verlegung ohne Rücksprache und weiterführende Patienteninformationen	März
Verabreichung von Metamizoltropfen	Februar
Verwechslung des Zugangs	Januar

2022

Medikation: Übertragungsfehler bei der Dosis (10fach)	Dezember
Kennzeichnung der Nutzungsdauer der HME-Filter	November
Sprachbarriere bei Entlassung überwinden	Oktober
Zeitnahe Kommunikation von Röntgenbefunden	September
Verwechslung von Metamizol- mit Laxanstropfen	August
Patientenruf kann nicht betätigt werden	Juli
Betreuung dementer/desorientierter Patienten	Juni
Leere Sauerstoffflasche beim Transport	Mai
Fehlende Markierung	April
Verabreichung der Medikation bei Dysphagiepatient:innen	März
Verwechslung des Wandanschlusses	Februar
Unvollstänstiges OP-Sieb	Januar

2021

Vorsicht bei der Nutzung von Volumenersatzmittel bei der Druckinfusion	Dezember
Überwachungspflichtige Patienten im Aufwachraum	November
Ärztlicher Dienst nicht erreichbar	Oktober
Einweisung von Leasingkräften	September
Fehlender Defibrillator	August
Vergessener Zugang bei Entlassung	Juli
Umgang mit Bülaudrainagen	Juni
Falschangabe von Vorsorgevollmacht/ Erteilte Vorsorgevollmacht liegt nicht vor	Mai
Brandlegung durch einen Patienten	April
Heimbeatmungsgerät auf der Intensivstation	März
REA-Ruf und Notfall-OP	Februar
ZVK nicht mehr durchgängig	Januar

2020

Tablette mit Blister verschluckt	Dezember
Medikamentenverwechslung Rettungsstelle (RST)	November
Doppelte Antikoagulation	Oktober
Anlage von Magensonden	September
Vermutete Blutzuckerfehlmessung	August
Übergabe von Patienten nach Ankunft im RTW und Übergabe von Patienten	Juli
Keine Alarmierung des Schockraums wenn keine notärztliche Ankündigung erfolgt und keine Voranmeldung in der Rettungsstelle und Erstversorgung durch den Rettungsdienst	Juni
In welches Krankenhaus kann der Patient?	Mai
Gewebeprobe mit falschem Namensetikett versehen	April
Mitgabe von Medikamenten bei Entlassung – Aktualität des Medikationsplans	März
Besiedlungsstatus nicht übermittelt	Februar
Strangulationsgefahr durch Medizingerät	Januar

2019

Zugang zum Therapieraum versperrt	Dezember
Magnetische Reaktion im MRT	November
Einweisung von Leasing- und anderen Aushilfskräften	Oktober
Rücktransport von Patienten nach Untersuchungen in externen Einrichtungen	September
Endkontrolle der Siebe nach Sterilisation und unvollständiges OP-Sieb	August
Notfallsituation nicht erkannt und Probleme mit Defibrillator	Juli
Keine Reaktion auf Hypokaliämie	Juni
Verspätete Versorgung	Mai
Wer bringt die Proben in die Pathologie?	April
Bettenbelegung auf der Intensivstation	März
Verwechslung von Feuchttüchern zur Körperpflege und zur Flächendesinfektion	Februar
Überwachung von Patienten	Januar

2018

Begleitete Medikamenteneinnahme	Dezember
Verwechslung der Zugänge PDK und ZVK	November
OP-Planung bei MRSA-Patienten	Oktober
Wer klärt wann den Patienten auf?	September
Wasser mit Beigeschmack	August
Wer sind Sie eigentlich?	Juli
Verzögerte Weitergabe eines Troponin-Wertes und Telefonische Übermittlung von kritischen Laborwerten	Juni
Langes Warten auf Laborergebnisse	Mai
Wenn der Topf aber nun ein Loch hat	April
Verabreichung von i. v.-Medikamenten	März
Planung der Anästhesieeinleitung	Februar
Patient narkotisiert trotz fehlender OP-Einwilligung	Januar

2017

Atemlos durch die Klinik	Dezember
Medi-Übertragungsfehler durch Vorkrankenhaus	November
Müller, Meier, Schulze?	Oktober
Wer ist zuständig?	September
Medikamenten Übertragungsfehler	August
Entlassung ohne Arztbrief	Juli
Falsche Todesmeldung	Juni
Unruhiger Patient - Pflegepersonal fühlt sich alleine gelassen	Mai
Essen unter Aufsicht bei Schluckstörungen	April
Unzureichende Kommunikation vom Arzt zur Pflegekraft bei Aufnahme und Patientenübergabe	März
Verwechslung der Flowmeter von Druckluft und Sauerstoff	Februar
Verwechslungsrisiko Urapidil und Tranexamsäure	Januar

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