Aktueller Fall des Monats

Titel 
Magnetische Reaktion im MRT

Fall-Nummer
196409

Zuständiges Fachgebiet 
Neurologie

Altersgruppe des Patienten
Senior/in (> 70 Jahre)

Wo ist das Ereignis passiert? 
Krankenhaus

Was ist passiert? 
Dieser Fall wurde in einer M&M Konferenz nach vorheriger CIRS Meldung präsentiert.
Es handelt sich um einen Patienten, der in die neurologische Abteilung zur Abklärung von einer Gangstörung aufgenommen wurde.
Im Vorfeld war er mehrfach gestürzt und hatte sich deswegen eine Humerusfraktur zugezogen, weswegen er eine Schulterbandage (ähnlich Gilchristverband) trug.
Zur Abklärung der Gangunsicherheit war ein Kopf MRT angemeldet worden. Im Vorfeld wurde der Patient aufgeklärt und mehrfach befragt worden, ob er Metallgegenstände bei sich tragen würde, was er verneinte.
Man wollte das MRT mit Bandage durchführen, weil die Neurologen nicht sicher waren, ob sie, auf Grund einer möglichen Instabilität der Fraktur, die Bandage hätten entfernen können.
Die Bandage wurde vor dem MRT noch mittels eines Magneten geprüft, wo es zu keinem Ausschlag kam.
Während der Untersuchung im MRT kam es dann aber doch zu einer magnetischen Reaktion; der Arm wurde heftig bewegt und an das MRT gepresst.

Was war das Ergebnis? 
leer

Wo sehen Sie Gründe für dieses Ereignis? 
An der Bandage war kein Hinweis, dass Metallgegenstände enthalten sind.
Patient war eventuell zu aufgeregt, um sich daran zu erinnern, dass er möglicherweise darüber aufgeklärt wurde.
Patient war ein Außenlieger, eine eventuelle Information durch Angehörige erreichte die zuständigen Ärzte nicht.

Welche Faktoren trugen zu dem Ereignis bei?

  • Kommunikation (im Team, mit Patienten, mit anderen Ärzten etc.)
  • Technische Geräte (Funktionsfähigkeit, Bedienbarkeit etc.)

Wie häufig ist dieses Ereignis bisher ungefähr aufgetreten? 
erstmalig

Wer berichtet? 
Arzt / Ärztin, Psychotherapeut/in

Kommentare 

Kommentar des CIRS-Teams im Krankenhaus

Konsequenz: Es wurde die Firma und der verordnende Orthopäde über den Vorfall informiert. In diese Bandage sind herausnehmbare Gewichtskissen eingearbeitet, die man aber nur sieht, wenn man den Verband komplett entfernt. Die Radiologie in unserem Haus wird zukünftig diese Bandagen vor MRT Untersuchungen entfernen.

Kommentar des Anwender-Forums (2019)

Weitere Fragen, die hilfreich für die Analyse des Ereignisses sind:

    • Wussten die beteiligten Ärzte (der Unfallchirurgie, in der der Schulterverband angelegt wurde; der Neurologie, die das MRT veranlassten) von dem Metall im Verband?
    • Ist dieser spezifische Verband neu auf dem Markt und aus diesem Grund möglicherweise diese Art der Komplikation nicht bekannt?

    Das Team im MRT war auf dem richtigen Weg und hat mit einem handelsüblichen Magneten getestet, ob Metall im Verband (der offenbar zur Traktion eingesetzt wurde, also schwerer als ein normaler Verband war) vorhanden war. Allerdings stellt sich die Frage, ob diese Testung ausreicht, da sie ja offenbar nicht dazu geführt hat, das Metall tatsächlich zu entdecken.

    Die Einrichtung hat den Hersteller der Bandage kontaktiert, der daraufhin zukünftig im "Artikelbeileger", in der Beschreibung der Materialzusammensetzung und in einem Warnhinweis auf das Metall hinweisen wird bzw. dass die Bandage vor einer radiologischen Untersuchung (MRT, Röntgen, CT) abzunehmen sei.

    Die Empfehlungen des Anwender-Forums beziehen sich auf die folgenden Themen:

    • Es sollte in jedem Fall eine Meldung an das BfArM vorgenommen werden.
    • In einem Haus des Netzwerks wird in der Radiologie grundsätzlich alles an Verbänden abgenommen, was abnehmbar ist. Ausnahmen sind, wenn Patienten dies zum Beispiel wegen Schmerzen nicht tolerieren. Dann wird gemeinsam (leitende MTRA, Radiologe und Arzt der betroffenen Abteilung) beraten, wie verfahren werden soll.
    • Wenn bei einer Prüfung mit dem Magneten dieser am Metall hängenbleibt, ist kein MRT möglich. Auf die Größe des Magneten soll es nicht ankommen, er sollte jedoch nicht zu schwer, nicht zu klein sein.
    • Wenn trotz Prüfung mit dem Magneten Metall vermutet wird und das MRT durchgeführt werden muss, wird der Patient sehr langsam an den Magnetring herangeführt. Dies kann nur eine erfahrene MTRA durchführen, die das MRT auch sofort abschalten kann. (Information nach der Sitzung)
    • Es stellt sich die Frage, ob es neben der Detektion durch einen Magneten andere Möglichkeiten gibt. Handelsübliche Hand-Metalldetektoren, die auch im Security-Bereich in Flughäfen verwendet werden, sind möglicherweise so sensibel, dass sie auch bei geringen für die radiologische Untersuchung irrelevanten Metallmengen anschlagen oder so oft anschlagen, dass die Warnhinweise nicht weiterverfolgt werden. So die Erfahrung aus einem Haus des Netzwerks.
    • Aus einem weiteren Haus heißt es: Es wird auch der Patient befragt. Patienten tragen z. B. Diabetespumpen, Schlüssel, magnetische Halterungen für Zahnprothesen im Kiefer, Pflaster unter dem sich ein Medikamentenchip befindet; Achtung bei Akkupunkturnadeln unter Pflastern. All dies kann zu Artefakten führen oder zur Schädigung des MR und längere Ausfallzeiten verursachen. Achtung: Patienten sind oft nicht hinreichend auskunftsfähig! Sie verfügen oft nicht zuverlässig über diese Information. Daher sollte man nicht allein durch die Patientenbefragung etwaiges vorhandenes Metall identifizieren.
    • Ein Warnhinweis muss auf jeden Fall beim Anlegen des Verbands und auch beim angelegten Verband sichtbar sein.

    Stichworte: Diagnostik (Radiologie)