Aktueller Fall des Monats

Titel 
Mitgabe von Medikamenten bei Entlassung – Aktualität des Medikationsplans 

Fall-Nummer
198279

Zuständiges Fachgebiet 
Geriatrie

Altersgruppe des Patienten
Senior/in (> 70 Jahre)

Wo ist das Ereignis passiert? 
Krankenhaus

Was ist passiert? 
Entlassung eines Patienten wurde kurzfristig verschoben, weil er eine Lungenembolie erlitten hatte und klinisch beobachtet und medikamentös auf ein Medikament zur Antikoagulation eingestellt werden musste.
Der Medikamentenplan für die ursprünglich geplante Entlassung war schon zum ersten Entlassungstermin fertig und an die Pflegekräfte übergeben worden, die danach die Medikamente zum Mitgeben stellen. Der Plan verblieb zunächst in der Patientenkurve.
Zum neuen Entlasstermin (Freitag), ca. eine Woche später, wurden die Medikamente zur Mitgabe nach dem noch vorliegenden alten Medikamentenplan gestellt und nicht nach dem neu vorliegenden Medikamentenplan – das Datum war nicht ersichtlich.

Was war das Ergebnis? 
Es ist glücklicherweise den aufmerksamen Mitarbeitern (Pflegedienst/Ärztlicher Dienst) aufgefallen, dass nicht alle Medikamente zur Mitgabe bereitstanden.
Ansonsten wäre der Patient ohne seine dringend notwendigen neuen Medikamente zur Antikoagulation nach Lungenembolie entlassen worden und es sicherlich erst beim nächsten Hausarztbesuch nach einigen Tagen am Montag aufgefallen.

Wo sehen Sie Gründe für dieses Ereignis? 
Verwahren des Medikationsplanes, obwohl Entlassung verschoben wurde.

Welche Faktoren trugen zu dem Ereignis bei?

  • Organisation (zu wenig Personal, Standards, Arbeitsbelastung, Abläufe etc.)
  • Medikation (Medikamente beteiligt?)

Wie häufig ist dieses Ereignis bisher ungefähr aufgetreten? 
erstmalig

Wer berichtet? 
Arzt / Ärztin, Psychotherapeut/in

Kommentare 

Kommenter des CIRS-Teams im Krankenhaus:

Künftig werden alle ausgedruckten Medikamentenpläne für die Entlassungen mit einem Datum und einer ärztlichen Unterschrift versehen. Erst dann werden die Medikamente zur Mitgabe gestellt.

Kommentar des Anwender-Forums (2019)

Weitere Fragen, die hilfreich für die Analyse des Ereignisses sind:

  • Warum wurde der erste Medikationsplan nicht vernichtet?

Es wird vermutet, dass der erste Medikationsplan bei den vorbereiteten Entlassdokumenten verblieb und schlicht vergessen wurde, diesen zu vernichten, da die Dokumente nicht mehr in die Hand genommen wurden – die Entlassung war ja verschoben worden. Bei der späteren Ausgabe an den Patienten wurde nicht mehr geprüft, ob der Plan noch aktuell sei. Ein fehlendes Datum hätte auffallen können oder müssen, wenn dies standardmäßig auf dem Plan angegeben wird.

Zur Entlassung eines Patienten ist erforderlich, dass der Entlassbrief (an den weiterbehandelnden Arzt) wie auch der Medikationsplan (zur Information für den Patienten) aktuell sind und miteinander übereinstimmen. Zudem werden den Patienten zumindest die Medikamente mitgegeben, die sie im Krankenhaus neu verordnet bekommen haben – je nachdem, ob sie umgehend ihren Hausarzt aufsuchen können oder nicht.

Medikationspläne können mit der Hand geschrieben, am Computer ausgefüllt oder so erstellt werden, das bereits vorhandene Medikationsdaten direkt (per Mausklick) in ein Formular für den Medikationsplan übernommen werden (bzw. über einen QR-Code ausgelesen werden können).

In den Einrichtungen des Netzwerks wird zumeist der Medikationsplan noch per Hand (auf Papier oder am Computer) geschrieben, ein automatisches Befüllen eines elektronischen Medikationsplans mit den im Krankenhaus bislang verordneten Medikamenten ist bislang nicht etabliert: Daher muss beachtet werden: Beim Ausfüllen mit der Hand kann es immer zu Übertragungsfehlern (falsche Dosierungen, Dosierungsintervalle, Auslassungen von Medikamenten etc.) kommen.

Wenn der Medikationsplan am Computer geschrieben und ausgedruckt wird, erhält er in der Regel automatisch ein Erstelldatum bzw. ein Druckdatum, sodass damit zumindest seine Aktualität jederzeit erkennbar ist.

Wie wird nun ein erstellter Medikationsplan überprüft?

  • Eine Einrichtung berichtet, dass der Medikationsplan am Tag der Entlassung durch den entlassenden Arzt geprüft und mit Datum unterzeichnet wird.
  • Idealerweise wird der Patient im Entlassgespräch mit dem Arzt über die Weiterbehandlung inklusive der weiteren Medikation informiert, da damit auch die Adhärenz des Patienten (Einhalten der ärztlichen Empfehlung) erhöht werden kann. Bei diesem erklärenden Gespräch sollte der Medikationsplan erläutert werden, so dass dann auch auffallen würde, wenn dort wichtige Daten fehlen oder ein Medikationsplan veraltet ist.

Stichworte: Medikamentenanordnung

Risiko-Abschätzung:
Mögliche Konsequenzen bei einem erneuten Auftreten des Ereignisses: Moderat
Wahrscheinlichkeit eines erneuten Auftretens des Ereignisses: Denkbar