Aktueller Fall des Monats

Titel
Dokumentation und Übergabe in der ZNA

Fall-Nr.
272794

Zuständiges Fachgebiet
anderes Fachgebiet: Schnittstelle ZNA zu peripherer Station

Altersgruppe des Patienten
leer

Wo ist das Ereignis passiert?
Krankenhaus

Was ist passiert?
Pat. am Nachmittag auf Station über die Notaufnahme aufgenommen. 10 min nachdem die Patientin auf Station war, wurde die Station telefonisch darüber informiert, dass die Patientin kurz vorher noch 20IE Insulin erhalten hat. Keine Information darüber welches Insulin und wie der Blutzucker war, auch keine schriftliche Dokumentation im Bericht der Notaufnahme. Bei Kontrolle des Blutzuckers auf Station, war dieser niedrig. Nach Recherche durch Pflege, wurde gesehen, dass der Blutzucker in der Notaufnahme per BGA kontrolliert wurde und bereits niedrig war und die Patientin kam ca. 3 Stunden später auf Station. Die Patientin sollte des Weiteren am gleichen Tag noch operiert werden. Nach handeln der Pflege und Rücksprache mit AVD, konnte der Blutzuckerwert der Patientin im Verlauf normalisiert werden. Pat. Postoperativ zur Überwachung verlegt.

Was war das Ergebnis?
Keine Folgen

Wo sehen Sie Gründe für dieses Ereignis?
Mögliche Maßnahmen, die der CIRS-Berichtende sieht:
Ordentliche und korrekte Übergabe der Notaufnahme an die Pflegeperson und Dokumentation im Bericht.
Im Vorfeld in der Notaufnahme Rücksprache mit anderen ärztlichen Fachbereichen halten: Sollte diese Problematik auf Normalstation behandelt werden?

Welche Faktoren trugen zu dem Ereignis bei?

Kommunikation (im Team, mit Patienten, mit anderen Ärzten etc.)
Teamfaktoren (Zusammenarbeit, Vertrauen, Kultur, Führung etc.)

Wie häufig ist dieses Ereignis bisher ungefähr aufgetreten?
leer

Wer berichtet?
Pflege-, Praxispersonal

Kommentar des Anwenderforums (2025):

Weitere Fragen, die hilfreich sind für die Analyse des Ereignisses:

Warum hat die Patientin trotz niedrigem BZ eine hohe Insulingabe erhalten?
Erfolgte die Insulingabe als Entscheidung gemäß Notfallanordnung oder als normale erforderliche Gabe nach Schema?
Warum wurde im präoperativen Setting (nüchtern) Insulin gegeben? Oder wurde die Entscheidung zur OP später getroffen?
Wie erfolgte die Anordnung? War diese für die Normalstation nachvollziehbar?
Gibt es eine gegenseitige Einsicht in die Befunde/ Labor-Werte und die Medikationen?
In welchem Setting erfolgte die Übergabe - ist eine telefonische Übergabe Standard?
Werden die Informationen zu Blutzuckerwerten und Insulingabe gegebenenfalls nicht
weitergegeben?

Im Folgenden diskutiert das Anwenderforum mögliche beitragende Faktoren:

Scheinbar gab es keine Dokumentation des Befundes (BZ) und der Insulingabe bzw. eine Verlaufsdokumentation, die für die aufnehmende Station sichtbar waren. Entsprechende Informationen mussten seitens der aufnehmenden Station recherchiert werden.

Auch stellt sich die Frage zum Setting der Übergabe: Erfolgte diese gegebenenfalls während eines Schichtwechsels? Gibt es einen Standard für die Übergabe von der ZNA an die Station?

Dazu berichten einige Anwesende, dass eine Arzt-zu-Arzt-Übergabe in ihren Häusern Standard ist, die Übergabe zwischen Mitarbeitenden der Pflege eher selten stattfindet. Auch wird berichtet, dass die ZNA-Versorgung immer mit einem Verlegungs- oder Entlassbrief endet, aus dem die Anamnese, erfolgte Interventionen und Medikationen entnommen werden können. Steht jedoch vorab fest, dass Patient:innen stationär aufgenommen werden, werden alle Informationen gleich in die Aufnahmedokumentation eingefügt.

Empfehlung

Das Anwenderforum empfiehlt, die Übergabe von der Notaufnahme an die Station in der Klinik zu standardisieren und dabei Medienbrüche zu vermeiden. Die Regelung, dass angeordnete Medikamente dokumentiert werden müssen, sollte nachgehalten werden. Bei der Übergabe werden in den Kliniken verschiedene Dokumentationsmöglichkeiten genutzt: KIS, Arztbrief, Pflegeprotokoll, Bericht der Notaufnahme.

Bezüglich der Insulingabe wird noch einmal sensibilisiert, dass Insulin dahingehend ein Sonderfall in der Medikation darstellt, dass der zeitliche Faktor bei der Gabe relevant ist, da sie einen unmittelbaren Effekt hat und die Nahrungsaufnahme und weitere Schritte der Behandlung eine Relevanz haben. Dahingehend benötigt Insulin ein besonderes Augenmerk!