Aktueller Fall des Monats

Titel 
Wer bringt die Proben in die Pathologie?

Fall-Nummer
186169

Zuständiges Fachgebiet 
Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie

Altersgruppe des Patienten 
Erwachsener

Wo ist das Ereignis passiert? 
Krankenhaus

Was ist passiert? 
Es wurde eine Histologie bei Karzinomverdacht entnommen. Diese ging nicht in der Pathologie (hausintern) ein.

Was war das Ergebnis? 
Es musste eine erneute Probe entnommen werden (evtl. Risiken der Probenentnahme). Außerdem Verzögerung der Diagnostik. Bei erneuter Probenentnahme Gefahr des "falsch negativen" Ergebnisses, da die Region durch die vorherige Probenentnahme alteriert ist.

Wo sehen Sie Gründe für dieses Ereignis? 
Transport in die Pathologie erfolgt entweder durch Ambulanz-Pflegekräfte oder hausinternes Transportwesen -> Unklare Zuständigkeit.
-> Verbesserung: Pathologietransporte nur durch Ambulanzpersonal.

Welche Faktoren trugen zu dem Ereignis bei?

  • Kommunikation (im Team, mit Patienten, mit anderen Ärzten etc.)
  • Teamfaktoren (Zusammenarbeit, Vertrauen, Kultur, Führung etc.)
  • Organisation (zu wenig Personal, Standards, Arbeitsbelastung,
    Abläufe etc.)

Wie häufig ist dieses Ereignis bisher ungefähr aufgetreten? 
erstmalig

Wer berichtet? 
Arzt/Ärztin, Psychotherapeut/in

Kommentare 

Kommentar des Anwender-Forums (2019)
Weitere Fragen, die hilfreich sind für die Analyse des Ereignisses:

  • Gibt es eine Vermutung, wo die Probe verloren gegangen ist?
  • Wie ist der Prozess des Probentransports geregelt, welche Zuständigkeiten gibt es, wie wurde hier kommuniziert?
  • Gibt es einen allgemeinen Ablageort für die Proben, bevor sie ins Pathologie-Labor gebracht werden?
  • War die Probe entsprechend beschriftet, gab es einen Begleitschein, wie war die Probe verpackt?

Nach Einschätzungen aus dem Anwender-Forum fällt es immer auf, wenn Proben verloren gehen. Dies ist kein häufiges Ereignis, es passiert jedoch immer mal wieder und ist für alle Beteiligten besonders ärgerlich, weil Proben für die Pathologie in der Regel einen invasiven Zugang brauchen, um sie zu gewinnen, und somit ein erneuter Eingriff am Patienten erforderlich ist.

Auch wird vermutet, dass Proben am ehesten auf dem Weg vom Ort der Probenentnahme bis zum Empfang im Pathologie-Labor verloren gehen.

Der Transport von Proben für die Pathologie ist je nach Haus mal Aufgabe für die OP-Pflege, mal Aufgabe für den Hol- und Bringe-Dienst. Sinnvoll erscheint, dass es einen einheitlichen und allen bekannten Ort gibt, von dem aus die Proben ins Labor gebracht werden. Für den Transport aus dem OP können auch regelmäßige Zeiten vereinbart werden, an denen ein Probentransport stattfindet.

Die Proben müssen immer einen Begleitschein haben, korrekt beschriftet sein und sind idealerweise eigens in einem Behältnis untergebracht (sodass es auch nicht zu Verwechslungen von Probengefäß und Begleitschein kommen kann).

Der Eingang der Probe im Labor sollte dokumentiert und an die versendende Stelle zurückgemeldet werden. In einem Haus im Netzwerk ist für die Prozesse innerhalb des Pathologie-Labors ein Tracking-System eingerichtet worden, sodass man jederzeit erkennen kann, in welchem Verarbeitungsstatus sich welche Probe befindet. Wollte man dies auch für den Transport zum Labor einrichten, müsste allerdings ein krankenhausweites System eingerichtet werden.