CIRS Berlin

 

 

Zuletzt verändert: 12.06.2017

Archiv der Fälle des Monats

Hier finden Sie alle Fälle des Monats aus dem Netzwerk CIRS-Berlin. Per Mausklick auf den Titel kommen Sie zu dem PDF des Bericht.

Titel Aktueller Fall von
2017
Falsche Todesmeldung Juni
Unruhiger Patient - Pflegepersonal fühlt sich alleine gelassen Mai
Essen unter Aufsicht bei Schluckstörungen April
Unzureichende Kommunikation vom Arzt zur Pflegekraft bei Aufnahme und Patientenübergabe März
Verwechslung der Flowmeter von Druckluft und Sauerstoff Februar
Verwechslungsrisiko Urapidil und Tranexamsäure Januar
2016
Vertrauen ist gut, Kontrolle ist besser Dezember
Amiodaron-Therapie November
Druckanzeige bei den transportablen Sauerstoffflaschen Oktober
Personalmangel September
Keine Sedierung erwünscht August
OP-Tisch und OP-Säule sind nicht kompatibel Juli
Unklare Zuständigkeiten während der REA Juni
Gelbe Flüssigkeit Mai
Neuling und Sprachbarriere April
Zugang versehentlich bei Umlagerung entfernt März
Aufnahme neuer Patienten Februar
Im Nachthemd abgestellt Januar
2015
Kommunikationsbarriere Dezember
Denn sie wissen nicht, was sie tun.... November
Fall 1 und Fall 2: Nur Lösungsmittel verabreicht Oktober
Medikamentenverwechslung Bestückung/Anwendung September
Etilefrin-Tropfen i.v. verabreicht August
Statt Fosfomycin wurde Penicillin verabreicht Juli
Unbekanntes Objekt Juni
Ein Fehler setzt sich fort..... Mai
Reset before use! April
Beschriftung von Ab- und Zuleitungen am Patienten März
Überprüfung der Notfallkoffer - Ablauf von Medikamenten Februar
Röntgen-Thorax statt CT / Patientenverwechslung Januar
 
2014
Verdrehte Trachealkanüle Dezember
Reiner Sauerstoff November
Gefahr einer ungeschützten Exposition gegenüber TBC Oktober
Falsche Medikation verabreicht September
Propranolol überdosiert August
Kurze Patientenklingeln Juli
Falsche Seitenmarkierung Juni
Kanüle im Bett Mai
Perfusorbeleuchtung April
Spritzenetiketten März
Namensverwechslung bei Labordaten Februar
Bedside-Test nicht korrekt durchgeführt Januar
 
2013
Magensonde verhakt Dezember
Fehllage von peripheren Venenverweilkathetern November
Verwechslung eines wässrigen und eines alkoholischen Antiseptikums Oktober
Tür eines Patientenzimmers blockiert September
Da geht einem ja die Luft aus! August
Medikamentenfehldosierung Juli
Verzögerte Reanimation wegen fehlender Ortskenntnis Juni
Patient auf falschem OP-Tisch Mai
Verwechslung PDK-ZVK April
Plavixwirkung zur OP März
Vermeintlich fehlende Pinzette nach OP Februar
Diktatfehler Januar
 
2012
Ungewollte Bolusgaben hochpotenter Analgetika oder keine Wirkung durch verschlossenen Dreiwegehahn Dezember
Ausgebremst: Notfalleinsatz durch verschlossene Tür behindert November
Etikettenschwindel Oktober
Falsche Tropfgeschwindigkeit von Infusionen über Infusomaten September
Partikel in der Flüssigkeit nach dem Aufziehen einer Standardspritze August
Medikament ohne Anordnung Juli
Innerklinische Notfälle - Probleme bei der Alarmierung Juni
Bitte anschnallen Mai
Zu wenig Druck April
Wie verträglich ist unverträglich März
Bei Lichte betrachtet Februar
Ein Fall FürSorge Januar
 
2011
Via Falsa Dezember
Genau eine Kompresse zuviel! November
Aufgegessen, nicht gespritzt! Oktober
Immer wie immer September
Falsch verbunden Juni
Notsectio-Alarm nach Nirgendwo April
 
2010
Allein in der Notaufnahme Dezember
Desinfizieren oder Waschen? Oktober
Immer voll August
Patientenverwechslung Juli
Technischer Stolperstein Mai
Seitenverwechslung Mai
Kommunikation und Technik April
Eingriffsverwechslung März
Fehler durch mangelnde Kommunikation Januar
 
2009
Fehlerquelle: Dosierung von Ketamin Dezember
Fehler bei der Dosierung der Medikamente zur Thromboseprophylaxe Dezember
Inkompatible Infusionspumpen und -systeme Juni
Materialfehler bei Doppelschlauch-Beatmungssystemen Juni