CIRS Berlin

 

 

Zuletzt verändert: 23.11.2016

Der Fall des Monats

Aus den Berichten, die von den Einrichtungen in den Berichte-Pool des Netzwerks CIRS-Berlin eingestellt werden, wählt das Anwender-Forum den Fall des Monats aus. Dies sind Ereignisse, die in dieser oder in ähnlicher Form mehrfach aufgetreten sind/oder exemplarisch Fehlerquellen repräsentieren. Als Fälle des Monats werden auch Ereignisse dargestellt, aus denen die Einrichtung besonders viel gelernt hat.

Fall des Monats, November 2016: "Amiodaron-Therapie"

Fall-Nr: 141217

Titel: Amiodaron-Therapie

Was ist passiert?: Ein Patient stellte sich zu einer endoskopischen Untersuchung vor. Die aktuelle Medikation des Patienten bestand aus Amiodaron 200mg 6 Tabletten/dies (entspricht einer Dosis von 1200mg/Tag) seit > 2 Wochen. Diese Dosierung war noch die Dosis der Aufdosierung, welche über 10 Tage durchgeführt wird.
Wie es genau dazu kam dazu berichtete der Patient folgendes: Der Patient sollte unter Dauermedikation mit Amiodaron kardiovertiert werden, da eine Kardioversion ohne Amiodaron nicht anhaltend erfolgreich gewesen war. Der behandelnde Kardiologe der Klinik habe die Anweisung zur Gabe von Amiodaron mündlich telefonisch an den Hausarzt übermittelt, der die Anweisung dann umgesetzt habe. Offenbar wurde aber nicht erfolgreich Aufdosierungsphase und Erhaltungsdosis kommuniziert.

Was war das Ergebnis?: Die Amiodarontherapie wurde für zwei Tage pausiert und umgestellt auf die Erhaltungsdosis von 200mg Der Patient hat alles unbeschadet überstanden.

Wo sehen Sie Gründe für dieses Ereignis und wie könnte es in Zukunft vermieden werden?: Die Gabe von potentiell toxischen Spezialmedikamenten wie Amiodaron, sollte nicht auf einen Hausarzt übertragen werden und auch nicht, ohne es schriftlich zu fixieren.

Wie häufig tritt ein solches Ereignis ungefähr auf?: erstmalig

Kam der Patient zu Schaden?: Minimaler Schaden / Verunsicherung des Patienten

Welche Faktoren trugen zu dem Ereignis bei?: Kommunikation (im Team, mit Patienten, mit anderen Ärzten etc.)

  • Persönliche Faktoren des Mitarbeiters (Müdigkeit, Gesundheit, Motivation etc.)
  • Teamfaktoren (Zusammenarbeit, Vertrauen, Kultur, Führung etc.)
  • Organisation (zu wenig Personal, Standards, Arbeitsbelastung, Abläufe etc.)
  • Kontext der Institution (Organisation des Gesundheitswesens etc.)

Altersgruppe: 61-70

Geschlecht: männlich

Zuständiges Fachgebiet: Innere Medizin

In welchem Kontext fand das Ereignis statt?: Organisation (Schnittstellen/Kommunikation)

Wo ist das Ereignis passiert?: Praxis

Versorgungsart: Routinebetrieb

Wer berichtet?: Arzt / Ärztin, Psychotherapeut/in

Kommentare

Kommentar des Anwender-Forums

Ein Patient erhielt im Krankenhaus, in dem er wegen einer Herzerkrankung behandelt wurde, erstmals Amiodaron (Antiarrhythmikum der Klasse III mit Kaliumkanal-blockierender Wirkung), dass initial über 8 – 10 Tage in hoher Dosierung gegeben wird. Mit dieser so genannten Aufsättigungsdosis wurde er in die weitere hausärztliche Betreuung entlassen mit der Empfehlung zur Fortsetzung der Amiodaron-Therapie.

Der Patient erschien dann mehr als zwei Wochen später zu einer ambulanten endoskopischen Untersuchung. Dort wurde seine aktuelle Medikation geprüft – dabei fiel die hohe Dosis des Medikaments glücklicherweise auf: Wie zu Beginn der Aufsättigungsphase nahm er weiterhin 6 Tabletten a 200 mg (also 1.200 mg) statt der üblichen Erhaltungsdosis von 200 mg/d.

Die initiale Therapie-Empfehlung für die ambulante Weiterbehandlung wurde in diesem Fall mündlich per Telefon gegeben. Ob sich der Kollege in der Klinik vom Hausarzt die Empfehlung noch einmal genau hat bestätigen lassen (so genanntes read back) oder aus welchen Gründen die Information nicht erfolgreich umgesetzt worden ist – dies kann man nur vermuten.

Für die klinische Behandlung zuvor ambulanter oder stationärer Patienten stellt sich jedoch die Frage, ob jede zuvor bestehende Medikation – ob in der ambulanten Praxis oder in der stationären Versorgung – überprüft werden muss. Im berichteten Fall ist diese Prüfung zum Glück auch erfolgt.


Empfehlung

Das ÄZQ empfiehlt in seinen "Checklisten zum ärztlichen Schnittstellenmanagement zwischen den Versorgungssektoren" bei der Krankenhausaufnahme die "Prüfung der Medikation ggf. unter Beratung mit der Krankenhausapotheke". Unbesehen und mit Verweis auf den vorbehandelnden Arzt darf keine Medikation einfach übernommen werden.
Zur Unterstützung und zur Absicherung der Arzneimitteltherapie auch über Sektorengrenzen hinweg gibt es mittlerweile das Instrument des systematischen Medikationsabgleichs (medication reconciliation), das die Medikation des Patienten an Übergängen (zwischen ambulant und stationär) gewährleisten soll.